Intakeformulier - Sui Cura Coaching

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Deze vragenlijst vormt een eerste beeld van jouw situatie en hulpvraag, zodat het intakegesprek doelgericht en zorgvuldig kan worden voorbereid.

De gemiddelde invultijd is ongeveer 10 minuten. Neem gerust de tijd.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Leeftijd *

Leefsituatie *

Alleenwonend
Samenwonend
Met partner
Met partner en kind(eren)
Met kind(eren)
Anders

elders antwoorden (meerdere

Wat maakt dat je coaching overweegt? *

Waar merk je dit vooral aan? (meerdere antwoorden mogelijk)

In gedachten
In gevoelens/emoties
In mijn lichaam
In gedrag en/of relaties

Waar wil je over 3 tot 6 maanden merkbaar verschil in ervaren?

Doel 1 *

Doel 2

Doel 3

Beschrijf kort hoe je leven er anders uitziet als dit beter gaat. *

Waaraan merk je in je dagelijks leven dat het beter gaat? *

Sta je open voor ervaringsgerichte oefeningen (lichaamsgericht, visualisaties, emotieregulatie)? *

Ja
Misschien / wil ik eerst bespreken
Nee

Ben je momenteel elders in behandeling voor mentale klachten? *

Toelichting behandeling:

Is er nog iets dat je wilt delen en relevant is voor het intakegesprek?

De verstrekte gegevens worden vertrouwelijk behandeld en uitsluitend gebruikt voor de voorbereiding en uitvoering van het intakegesprek, het coachingstraject en de bijbehorende administratie.

Voor meer informatie over hoe wij omgaan met persoonsgegevens, zie de privacyverklaring op de website.

Controleer je gegevens

Wijzigingen? Klik op ‘Vorige’ om je antwoorden aan te passen.

Toestemming *

Ik geef toestemming voor de verwerking van mijn persoonsgegevens, waaronder eventuele gegevens over mijn gezondheid.